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广州市医疗保险服务中心关于开展广州市医疗保障定点医疗机构及市直医保定点医疗机构2021年年度综合考核暨专项稽核工作的通知

  • 2021-09-02
  • 来源: 广州市医疗保障局
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穗医保中管〔2021〕298号

各医疗保障定点医疗机构、市直医保定点医疗机构:

  根据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》《关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》《关于家庭医生签约基本服务包医保费用结算工作的通知》及《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》有关要求,自2021年9月起,将对本市医疗保障(医疗、生育保险)定点医疗机构及市直医保定点医疗机构进行2021年年度综合考核暨专项稽核工作(以下统称:年度考核),为确定按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额、医疗保险年度清算、生育保险年度清算、家庭医生签约基本服务包年度清算等工作提供经办依据。对市直医保定点医疗机构医疗服务行为进行现场考核,作为年度综合考核成绩指标之一。现就有关事项通知如下:

  一、考核范围

  (一)考核对象

  1.对本市医疗保险统筹区内门诊及住院、单纯门诊定点医疗机构(包括广铁医保中心管理的市外定点医疗机构)和本市周边地区异地就医定点医疗机构、生育保险定点医疗机构2021年1月至2021年12月期间内履行协议、开展家庭医生签约基本服务包服务的情况进行考核。2021年新增的定点医疗机构纳入年度综合考核范围。2021年9月1日前存在协议关系的定点医疗机构纳入现场考核范围。

  2.实施村镇一体化的延伸网点(村卫生站、社区卫生服务站)不纳入考核范围。

  3.对本市市直医保定点医疗机构2021年就医服务情况进行考核。

  (二)考核内容

  1.广州市医疗保障定点医疗机构落实医疗保险、生育保险政策,执行服务协议书情况;

  2.广州市医疗保障定点医疗机构开展家庭医生签约服务情况;

  3.市直医保定点医疗机构落实市直医保政策、执行医疗服务协议书情况。

  二、评分方式

  (一)医疗保险与生育保险年度综合考核评分方式

  1.门诊及住院定点医疗机构评分方式

  2021年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险考核评分数。

  未参加广州药品集团采购的医疗机构,2021年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险考核评分数÷93%。

  未能开展现场考核的定点医疗机构,医疗保险与生育保险考核评分数=本机构原始得分-辖区现场考核项目平均扣分。

  2.单纯门诊定点医疗机构评分方式

  2021年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险门诊考核项目评分数÷85%。

  未参加广州药品集团采购的医疗机构,2021年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险门诊考核项目评分数÷78%。

  未能开展现场考核的定点医疗机构,医疗保险与生育保险考核评分数=本机构原始得分辖区现场考核项目平均扣分。

  (二)家庭医生签约服务评分方式

  定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分=家庭医生签约服务绩效考核得分×30%+签约参保人就诊情况得分×30%+现场考核得分×40%。

  未能开展现场考核的定点医疗机构,现场考核得分=当年度辖区内开展家庭医生签约服务的定点医疗机构现场考核平均得分。

  三、考核程序

  (一)考核自评

  1.定点医疗机构根据考核内容开展自查自评工作,如实填写自评表及《关于对申报广州市社会医疗保险医疗费用账务处理情况的自查报告》。

  2.定点医疗机构须在现场检查时提交自评表及自查报告。

  (二)现场考核

  1.医疗保险现场考核:实施考核时段为9月至12月,对门诊及住院定点医疗机构全面进行现场考核,抽查部分单纯门诊进行现场考核。现场考核具体时间由广铁医保中心、各分中心自行通知。

  2.家庭医生签约服务、生育保险、市直医保现场考核:在进行医疗保险现场考核时,一并开展家庭医生签约服务、生育保险、市直医保现场考核。

  (综合评审

  1.医疗保险日常履行协议评分

  围绕定点医疗机构医疗服务和医保经办业务办理、医保医疗费用申报结算、监督检查处理、信访投诉调查等内容,形成医疗保险日常履行协议评分。

  2.综合评审

  对定点医疗机构的医疗保险年度现场考核情况、医疗保险日常履行协议情况、生育保险考核情况、家庭医生签约服务考核情况等进行汇总和综合评审。

  (情况反馈

  广铁医保中心、各分中心将年度考核情况向各定点医疗机构反馈,对存在异议的情况进行复核。

  (五)考核结果评定

  对各考核评分内容的实际得分做标准化处理,形成千分制的各考核评分内容评分数。

  四、考核要求

  请各定点医疗机构高度重视此项工作,严格按照本通知的规定程序和要求,认真进行自评,客观、真实地报送有关材料,积极配合考核工作。如有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的,将按考核不及格处理。

  为做好有关廉政工作,请各定点医疗机构在现场考核后协助填写好《2021年年度考核现场检查工作廉政反馈表》邮寄至广州市医疗保险服务中心1005室(地址:越秀区梅东路28号,邮编:510600),请于现场考核结束后5个工作日内寄出,逾期视为无意见。

  专此通知。如有疑问,请与广铁医保中心或所属区医保分中心联系。


  附件:1.广州市医疗保障定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准

     2.家庭医生签约服务2021年度考核内容及评分标准

     3.广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准

     4.广州市医疗保障定点医疗机构年度考核自评表

     5.2021年年度考核现场检查工作廉政反馈表




广州市医疗保险服务中心

2021年8月30日



附件1

广州市医疗保障定点医疗机构履行服务协议情况

年度考核项目与评分标准

(2021年度)

类别

序号

考核项目

考核方式

门诊标志

评分标准

基本

分值

社会保障医疗服务基础管理情况

1

组织建设

现场

考核

门诊标志

①未成立医疗保险三级管理组织的,每缺少一级的扣30分(不含门诊)。②医疗保险管理无专人负责或分工不明确的扣50分。

180

2

制度建设

现场

考核

门诊标志

①未制定医疗保险医疗费用合理调控办法、二类门诊特定病种病历管理、医疗保险处方管理、医疗保险档案资料管理、定点医疗机构医保信息系统故障应急预案等制度或措施的,每缺少一项扣20分;②没有建立医疗保险病历自评自审制度的扣25分(不含门诊)。③未提交上年度工作总结,或上年度工作总结未提及当年度医疗保险相关工作或本年度医保工作规划的扣15分。④未建立医保基金内部管理制度的扣20分;⑤无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作的扣15分。

3

标牌文件管理

现场

考核

门诊标志

①未按规定悬挂标牌的扣50分。②丢失或现场不能提供《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的扣50分。③本年度印发的医疗保险文件资料保管不全的,每份文件扣10分,最多扣50分。

4

培训管理

现场

考核

门诊标志

①每年度至少组织2次医疗保险相关政策培训及考试,缺少1次扣30分,缺2次扣60分。②未制定详细、具体的医疗保险政策培训计划并实施的扣30分。

5

政策考核

现场

考核


抽取医疗管理人员和医务人员进行测验:三级医院抽10人、二级抽5人、一级医院抽5人。成绩平均分85分为合格,85>平均分≥75,扣20分,75>平均分≥65,扣40分,低于65分,扣60分。本项最多扣60分。

6

咨询投诉管理

现场考核

门诊标志

①未设立医疗保险咨询服务台或张贴就医流程图及未在院区显著位置设置“社会保障医疗服务宣传栏”的扣40分。②未按规定设置异地就医结算专窗或未悬挂明显专窗标识的,每例扣20分。③未能以任何方式向参保人提供医疗保险“三个目录”查询服务的扣40分。④未在医疗机构显著位置采取适当的方式公开投诉、意见收集渠道的,扣50分;⑤没有及时(超过5个工作日的)处理医疗保险投诉箱内的举报信件,每例扣20分。本项最多扣100分。

7

医保POS机管理

现场考核

门诊标志

查看医保信息系统和医疗保险专用POS机使用情况,弃置不使用且事先未向医保部门报备的,每查实一台扣20分;年度检查前不能提供或不能及时按时间要求提供本院医保POS机信息登记表的扣30分;提供的信息表格与本中心记录不符而未能提供相关说明的,每查实一台扣10分。本项最多扣60分。

8

基础信息管理

日常考核

门诊标志

①抽查定点医疗机构维护信息(含联系人等),每错1项扣20分;②未按规定及时办理银行结算资料变更的手续,每次扣50分。

9

信息维护管理

日常考核

门诊标志

抽查国家医保局数据库医保医师、护士信息维护准确率及赋码率,每错1例扣10分,赋码率低于98%,每降低1%扣10分(98%>赋码率≧97%,扣10分,97%>赋码率≧96%,扣20分,以此类推),本项最高扣80分。

10

财务管理

现场考核

门诊标志

定点医疗机构是否按财会制度规定及时办理清算不予支付医疗费用的财务处理,未按规定核销的,每查实一项扣50分。

11

配合医保工作

日常考核

门诊标志

①不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的,每次扣20分;②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分,整份病历不能按要求提供扣20分;③报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的,每次扣10分;④通知定点医疗机构按规定对目录进行修改,定点医疗机构不配合,每例扣10分;⑤未按完善定点医疗机构基本信息工作有关要求做好相关工作的,扣20分;⑥不积极组织落实医保医师制度的,扣50分;⑦参加医保部门组织的医疗保险有关培训出勤情况,每缺勤一次扣20分;⑧因医院未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的,每例扣10分;⑨未按要求制订医保费用补记账操作及指引工作流程的,扣30分;⑩未按相关指引及工作流程操作,造成参保人相关费用未能记账或补记账结算需零星报销的,每例扣5分,最高50分;⑾未履行服务协议书要求,发生参保人有效投诉的,每例扣20分;⑿未按要求提交自评表及自评报告,扣20分;⒀定点医疗机构HIS系统目录信息与医保信息系统目录信息不一致,并申报费用的,每例扣10分;⒁未按要求开展延续护理评估服务或协助参保人出具失能失智病历材料,每发生一例有效投诉,扣10分;⒂未配合我中心做好城乡居民大病医保经办工作,并在提供必要的服务场地、信息系统查询方面给予支持,每次扣10分。本项最多扣150分。

为参保人员提供医疗服务情况

12

药品管理

现场考核

门诊标志

常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的,扣30分。

500

13

收费管理

现场考核

门诊标志

①药品售价、治疗项目、检查检验项目未按照物价部门有关规定执行的,每查实一个人次或一个药品品种扣10分(参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项)。②收费票据打印是否完整、准确,未主动及时为参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票据的,每例扣10分。③不能提供参保人就医的财税部门专用票据存根联或复印件的,每例扣20分。④收费项目与实际开展情况不符的(不含串换项目行为),每例扣20分。本项最多扣100分。

14

门诊与生育就医选点管理

现场考核

门诊标志

现场抽查100份门诊处方用于核查(如为生育保险定点医疗机构的,含10份生育保险就医选点办理资料):①门诊处方填写(主要包括姓名、性别、年龄、身份证号或医疗保险就医凭证号、疾病诊断等基本信息)不完整、不规范,或填写生育保险就医确认申请表不完整的,每例扣5分,最高扣40分;②医疗保险处方或生育选点资料未按规定单独管理的,扣10分。③门诊用药剂量控制(急性病不超过3日量、一般慢性病不超过7日量,对于已明确的慢性病、老年病或者特殊情况,处方用量可以适当延长,但医师应当注明理由,不符合上述要求的,每例扣5分;④有分解处方的每例扣10分;⑤有其他不符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》(以下简称《诊疗常规》)治疗规范的,每查实一例扣20分。⑥抽查1天普通门(急)诊统筹选点(如为生育保险定点医疗机构的,同步检查1天生育就医选点)办理情况,查阅普通门(急)诊统筹选点登记本,未按规定经参保人员或家属签字确认并登记姓名、联系电话的,每例扣5分,如为生育保险定点医疗机构的,查实未按规定为参保人办理生育选点手续的,每例扣5分。本项最多扣150分。

15

门特管理

现场考核

门诊标志

现场选取10位参保人门特病例核查①至③项:①未按规定保管门特处方申请单的,每例扣10分。②门特审核不准确、资料不完整、资料未归档的,每例扣10分。③在门特申请有效期内诊疗是否合理,缺乏针对性治疗、仅有辅助治疗或过度诊疗的,每例扣20分;④抽查20人次二类门特申请记录,不符合填写要求的1例扣20分;⑤查实存在其他不规范情形参照住院就医管理的有关条款进行扣分。本项最多扣100分。

16

DIP住院管理

现场考核


随机抽取年度内医疗保险住院病历(包括异地参保人病历,不少于10份)用于核查:①诊疗时间或周期欠合理、把握入院标准欠合理,每例扣20分;②检查、化验项目不符合病情诊断的需要,药物的应用(包括选择品种、剂量、疗程等)不符合医疗规范,限制用药标识的选择与实际情况不相符,每例扣10分;③治疗项目与诊断的疾病不相关,或治疗项目的应用不符合医疗规范,每例扣10分;④诊断编码、手术操作编码与诊断名称、手术操作名称不相符,每例扣20分(有关名单由定点部提供);⑤编码不合理的且涉及高套分值的,每例扣80分;⑥定点医疗机构按其他结算方式申报指定手术单病种医疗费用的,经核实属于单病种范围,每例扣20分;⑦对不按医疗保险政策规定办理转诊转院或异地转诊手续的,或实为转院但不为参保人办理转院手续的,或因限制参保人住院时间、住院费用等原因办理转院、出院的,或重复住院医保信息系统申请情况与实际情况不符的,每例扣20分;⑧病案2021欧洲杯投注官网_欧洲杯预选赛-滚球平台、出院小结填写是否完整,诊疗项目等信息在住院病历、医保信息系统(结算清单)、医院HIS系统核对是否一致,存在问题的,每份病历扣20分;⑨自费项目未征得参保人或家属签字同意的,每查实一例扣 20分;⑩自费项目已签字但未列出具体项目的,每查实一例扣15分;⑾)符合政策规定应“合并结算”的病例,无特殊原因未在医保系统办理“合并结算”的,每查实一例扣20分。本项最多扣300分。

17

在院病人管理

日常考核


医保经办机构通过远程监管功能进行人脸识别查房,超时未打卡的每例扣20分,确认为“核查异常”的每例扣50分,最高扣300分。

18

统筹记账情况

日常考核

门诊标志

本年度未发生医疗保险统筹记账费用的,扣150分。

19

异地就医管理

日常考核


①被本统筹区外的异地就医参保人或异地经办机构工作人员投诉医保相关问题,经查属实的,每例扣10分;②未按要求上传异地就医结算费用病案2021欧洲杯投注官网_欧洲杯预选赛-滚球平台及出院小结,影响费用审核工作的,每例扣5分;③因工作疏漏,为异地参保人重复结算或费用申报时漏报错报的,每例扣5分;④未按规定配备跨省异地就医社保卡读写设备或未及时维护,造成跨省异地参保人无法及时结算的,每例扣5分。⑤未按要求落实我中心关于国家或省相关部门督查(督导)有关工作要求,经查存在问题造成不良影响的,扣100分;⑥未按规定开展异地就医结算服务,扣50分。本项最多扣100分。

20

审核扣减率

日常考核

门诊标志

①审核扣减人次比=扣减整笔分值的人次/该院总住院人次,分别进行全市及各统筹区内从低到高排名(得到两个排名,取其中排名较前的值),比值为零的不扣分,排名在5%及以内的扣3分,每增加5%增加扣3分,最高扣60分。②审核扣减金额比例=审核扣减明细金额/该院总金额,分别进行全市及各统筹区内从低到高排名(得到两个排名,取其中排名较前的值),比值为零的不扣分,排名在5%及以内的扣3分,每增加5%增加扣3分,最高扣60分。

21

检验检查结果互认情况

日常考核


①未按要求接入广州市检验检查结果互认平台的,扣20分;②在检验检查结果互认中发生违规行为的,扣50分。


22

DIP结算信息上传及时率

日常考核

门诊标志

在参保人就医结算后及时上传医保结算清单、病案2021欧洲杯投注官网_欧洲杯预选赛-滚球平台、出院小结,最迟不得晚于结算次月月底,上传及时率=按时上传人次/结算申报人次*100%,低于全市平均水平(结算时间为2020年1月至11月),每低1%扣50分(差值≤1扣50分,1<差值≤2扣100分,以此类推),本项最高扣200分。


23

参保人满意度

日常考核


满意度调查结果低于辖区平均分的,每低5分扣10分(5<差值≤10扣10分,10<差值≤15扣20分,以此类推),最高扣100分。

信息系统建设及管理情况

24

信息系统建设

日常考核

门诊标志

不配合开展医保信息系统建设或改造工作,推进本单位HIS系统改造,实现与医保信息系统数据交换无缝对接的,每次扣15分,最高扣30分。

100

25

信息系统安全

日常考核

门诊标志

加强做好院内信息安全管理工作,如因医院原因造成医保系统遭受网络攻击的,每次扣50分。

26

信息系统管理

日常考核

门诊标志

不配合做好医保信息系统日常升级,或不及时处理院内各类系统故障而影响医保系统正常使用的,每次扣10分。最高扣20分。

费用

控制

27

DIP费用指数

日常考核


费用指数=∑(某机构某病种例数*该机构该病种次均费用/同级别该病种次均费用)/该机构总例数,超过同级平均值20%的,每高10%扣10分,最高扣100分。床日病例不纳入统计。

150

28

人次人头比

日常考核


人次人头比=住院人次/住院人数,超过同级平均值20%的,每高10%扣20分,最高扣100分。住院例数不足100人次机构及精神病专科、肿瘤专科医院此项目不扣分;床日病例不纳入统计。

29

DIP

自费率

日常考核


定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。每超过一个百分点,扣2分。最高扣50分。

药品

采购

30

药品采购执行情况

日常考核

门诊标志

①报量任务完成率:已完成约定采购量的品种数占报量品种总数的比例。针对采购周期结束于考核年度内的各批次国家集采、省集采、广州GPO报量任务,将各医疗机构的报量任务完成率由大到小排序,将末位10%的指标值视实际情况分为不超过5档,从第1档开始扣分,每降一档扣6分。最高扣30分。

②按期回款率:考核年度内,按期回款金额占应付金额的比例。按期回款是指本月验收的订单应在次月底前完成支付;应付金额是指已验收订单的总金额。将各医疗机构指标值视实际情况分为不超过6档,从第2档开始扣分,每降一档扣6分。最高扣30分。

③线下采购率:考核年度内,药品线下采购总金额占药品累计采购总金额的比例。线下采购是指未在省平台、广州平台发起采购订单的情况(包括已在广州平台备案但非平台下单的备案采购,不包括线上备案采购订单)。对各医疗机构大于5%的指标值每超出1%扣2分,超出部分不足1%的按1%计。最高扣10分。

70

31

药品采购加分情况

日常考核

门诊标志

药品采购总金额排名:对考核年度内三级、二级、一级(含未分级)医疗机构在广州平台的采购总金额分别进行排名,对排名位于前10位的医疗机构分别予加5分。

按实际情况加分,药品采购情况总分值为70分。

其他

32

受处理情况

日常考核

门诊标志

在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受到整改处理的扣80分,受通报处理或行政处理的每次扣150分;受到暂停服务协议处理或行政处罚的,每次扣260分。其他违反国家、省、市医保政策规章的情形,参照上述住院就医管理的有关条款,视情节轻重进行扣分。

按实际情况减分

33

媒体宣传

日常考核

门诊标志

积极通过市级以上党媒及主流新闻媒体结合本院实际工作正确宣传医保政策,每次加2分,最高加10分。

按实际情况加分

34

配合工作

日常考核

门诊标志

按要求完成医保电子凭证接入改造及医保移动支付系统对接改造工作,并积极推广应用的,得5分;医保电子凭证及移动支付结算量占本院广州参保人医疗机构结算总量比例超过30%得3分,比例每增加10%加2分,最高加10分。

按实际情况加分

积极参与医保部门开展的创新性试点工作,视具体情况加分,最高加20分。

按实际情况加分

说明:1.评分总分为1000分,得分不超过1000分;2.考核扣分在各考核类别的基本分值范围内扣完为止;相关服务量、医疗费用等数据以医疗保险信息系统申报数据为准;3.加减分均在总分核算完毕后进行加、减,加分总和不超过30分。


附件2

家庭医生签约服务2021年度考核内容及评分标准

序号

考核项目

考核内容

评分标准

总分值

1

绩效评价

卫生健康行政部门牵头开展绩效评价分数

按卫生健康行政部门提供的实际得分

100

2

签约参保人就诊情况

签约基本服务包满一年的参保人实际就诊情况(50分)

统计签约满一年的参保人实际就诊的人数占签约总人数比例,实际就诊率考核得分=实际就诊人数÷签约满一年参保人数×50分。

100

基本服务包医疗服务项目支付标准落实情况(50分)

统计签约满一年的实际就诊参保人享受家庭医生签约服务的平均费用,是否符合服务包价格标准。职工、居民各占25分。

平均就诊费用考核得分=平均就诊费用÷基本服务包医保基金支付标准×25分。

总分=城镇职工平均就诊费用考核得分+城乡居民平均就诊费用考核得分

3

现场考核

家庭医生签约服务政策宣传情况(20分)

未设立宣传栏的扣8分,未公布基本服务包收付费标准或服务包适用对象的,扣12分。政策宣传内容有误的,每项扣2分。

100

家庭医生签约服务申请项目明细(25分)

从信息系统调取5位参保人签约数据,与医院提供协议书进行对比是否一致,发现申请项目不一致,每例扣5分。不足5名者,按实际签约人数抽取。(该项如经查实,需按违规问题予以相关处理)

家庭医生签约服务就诊费用明细(25分)

在信息系统抽取5位参保人的就诊费用明细,与医疗机构his系统、登记本、化验单或者治疗单等进行核对,发现费用明细不符的,每例扣5分。(该项如经查实,需按违规问题予以相关处理)

参保人调查问卷

(30分)

随机抽取签约基本服务包的5位参保人进行回访调查,统计平均分。(申请基本服务包人数少于5人的,按实际选点人数进行回访)。


附件3

广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目

与评分标准

类别

序号

考核

项目

考核

方式

评分标准

基本分值

市直医保服务基础管理情况

1

组织

建设

现场考核

①未指定单位领导及专职管理人员负责市直医保业务的扣50分;②市直医保管理分工不明确的扣30分。

180

2

制度

建设

现场考核

①未制定医院配套市直医保管理规章的扣10分;②未制定市直医保处方管理、市直医保档案资料管理等制度及具体措施的缺少一项扣10分;③没有建立市直医保处方、病历自评自审制度的扣25分(不含门诊);④丢失或现场不能提供《广州市市直医保定点医疗机构医疗服务协议书》的扣50分;⑤本年度印发的市直医疗保险文件资料保管不全的,每份文件扣10分,最多扣50分。

3

培训

管理

现场考核

①每年度至少组织1次市直医疗保险相关政策培训及考试,缺少的扣60分;②未制定详细、具体的市直医疗保险政策培训计划并实施的扣30分。

4

政策

考核

现场考核

抽取医疗管理人员和医务人员进行测验:三级医院抽10人、二级抽5人、一级医院抽5人。成绩平均分85分为合格,85>平均分≥75,扣20分,75>平均分≥65,扣40分,低于65分,扣60分。本项最多扣60分。

5

咨询

投诉

管理

现场考核

①市直医疗保险咨询服务或就医流程指引不准确,经查实的有效投诉,或未落实市医保中心有关宣传要求的,扣40分;②未能以任何方式向参保人提供医疗保险“三个目录”查询服务的扣40分;③未在医疗机构显著位置采取适当的方式公开投诉、意见收集渠道的,扣50分;④没有及时(超过5个工作日的)处理医疗保险投诉箱内的举报信件,每例扣20分。本项最多扣100分。

6

参保人员身份校验

现场考核

①不按规定校验市直医保就医凭证的,每查实一例扣10分;②对于持广州市社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证就医的参保人员,未严格落实通过“社会保障卡读卡器”获取就诊人员信息的规定即予记账结算的,每查实一例扣10分;本项最多扣60分。

7

基础信息管理

现场考核

①抽查定点医疗机构基础信息(含联系人等),每错1项扣20分;②未按规定及时办理银行结算资料变更手续的,每次扣50分。

8

信息维护管理

日常考核

抽查国家医保局数据库医保医师、护士信息维护准确率及赋码率,每错1例扣10分,赋码率低于98%,每降低1%扣10分(98%>赋码率≧97%,扣10分,97%>赋码率≧96%,扣20分,以此类推),本项最高扣80分。

9

财务

管理

日常考核

定点医疗机构是否按财会制度规定及时办理清算不予支付医疗费用的财务处理,未按规定核销的,每查实一项扣50分。

10

配合

医保

工作

日常考核

①不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的,每次扣20分;②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分,整份病历不能按要求提供扣20分;③报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的,每次扣10分;④通知定点医疗机构按规定对目录进行修改,定点医疗机构不配合,每例扣10分;⑤未按完善定点医疗机构基本信息工作有关要求做好相关工作的,扣20分;⑥不积极组织落实医保医师制度的,扣50分;⑦参加医保部门组织的医疗保险有关培训出勤情况,每缺勤一次扣20分;⑧因医院未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的,每例扣10分;⑨未按要求制订医保费用补记账操作及指引工作流程的,扣30分;⑩未按相关指引及工作流程操作,造成参保人相关费用未能记账或补记账结算需零星报销的,每例扣5分,最高50分;⑾未履行服务协议书要求,发生参保人有效投诉的,每例扣20分;⑿未按要求提交自评表及自评报告,扣20分;⒀定点医疗机构HIS系统目录信息与医保信息系统目录信息不一致,并申报费用的,每例扣10分;⒁未按要求开展延续护理评估服务或协助参保人出具失能失智病历材料,每发生一例有效投诉,扣10分;⒂未将申报数据与HIS系统进行核对,导致数据重复上传,影响费用审核工作的,每例扣5分。本项最多扣150分。

为参保人员提供医疗服务情况

11

药品

管理

现场考核

常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的,扣30分。

500

12

收费

管理

现场考核

①药品售价、治疗项目、检查检验项目未按照物价部门有关规定执行的,每查实一个人次或一个药品品种扣10分(参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项)。②收费票据打印是否完整、准确,未主动及时为参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票据的,每例扣10分。③不能提供参保人就医的财税部门专用票据存根联或复印件的,每例扣20分。④收费项目与实际开展情况不符的(含串换项目行为),每例扣20分。⑤擅自增加收费项目、分解收费项目多收费、重复收费的,每查实一例扣10分。本项最多扣100分。

13

门诊

管理

现场考核

现场抽查100份门诊处方用于核查:①门诊处方填写(主要包括姓名、性别、年龄、身份证号、疾病诊断等基本信息)不完整、不规范,每例扣5分,最高扣40分;②市直医保处方未按照规定单独管理的,扣10分;③门诊用药剂量控制(急性病不超过3日量、一般慢性病不超过7日量,对于已明确的慢性病、老年病或者特殊情况,处方用量可以适当延长,但医师应当注明理由,不符合上述要求的,每例扣5分;④有分解处方的每例扣10分;⑤有其他不符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》(以下简称《诊疗常规》)治疗规范的,每查实一例扣20分。本项最多扣150分。

14

门特

管理

现场考核

现场选取10位参保人门特病例核查①至③项:①未按规定保管门特处方申请单的,每例扣10分;②门特审核不准确、资料不完整、资料未归档的,每例扣10分;③在门特申请有效期内诊疗是否合理,缺乏针对性治疗、仅有辅助治疗或过度诊疗的,每例扣20分;④抽查20人次二类门特申请记录,不符合要求的,每一例扣20分;⑤查实存在其他不规范情形参照住院就医管理的有关条款进行扣分。本项最多扣100分。

15

住院

管理

现场考核

随机抽取年度内医疗保险住院病历用于核查:①诊疗时间或周期欠合理、把握入院标准欠合理,每例扣20分;②检查、化验项目不符合病情诊断的需要,药物的应用(包括选择品种、剂量、疗程等)不符合医疗规范,限制用药标识的选择与实际情况不相符,每例扣10分;③治疗项目与诊断的疾病不相关,或治疗项目的应用不符合医疗规范,每例扣10分;④病案2021欧洲杯投注官网_欧洲杯预选赛-滚球平台、出院小结等填写是否完整及如实上传。诊疗项目等信息在住院病历、医保信息系统(结算清单)、医院HIS系统核对是否一致,存在问题的,每份病历扣20分;⑤出院带药超量(超过7天量)或将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账的,每例扣20分;⑥自费项目未征得参保人或家属签字同意的,每查实一例扣 20分;⑦自费项目已签字但未列出具体项目的,每查实一例扣15分;⑧符合政策规定应“合并结算”的病例,无特殊原因未在医保系统办理“合并结算”的,每查实一例扣20分。⑨按照在院参保人员人数1%-5%的比例,随机抽查在院参保人员,发现参保人员不在院的,每查实一例扣20分;⑩挂床住院、虚假住院、或者其他以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取市直医保经费支出的,每查实一例扣200分。本项最多扣300分。

16

统筹记账审核扣减情况

日常考核

①审核扣减金额比例=审核扣减明细金额/该院总金额,分别进行全市及各统筹区内从低到高排名(得到两个排名,取其中排名较前的值),比值为零的不扣分,排名在5%及以内的扣3分,每增加5%增加扣3分,最高扣60分;②本年度未发生医疗保险统筹记账费用的,扣150分。

17

检验检查结果互认情况

日常考核

①未按要求接入广州市检验检查结果互认平台的,扣20分;②在检验检查结果互认中发生违规行为的,扣50分。

18

就医

管理

日常考核

①拒绝按政策规定为参保人员提供正常就医服务的,每例扣10分;②自行设置限额、降低市直医保参保人员医疗待遇保障标准,每例扣10分;③在定点医疗机构可提供或目录范围内有可替代的药品、材料及其他医疗卫生物品,却以各种方式引导参保人员外购在定点医疗机构使用,每例扣10分;④因未切实履行职责,致他人冒用参保人员资料办理门诊、门诊特定病种、住院记账的,每查实一例扣20分;⑤配合冒名记账就医的,每查实一例扣200分。

19

服务

数量

日常考核

评定期年度内,年内门诊服务数量不达120人次(按市直医保参保人员就医结算人次),扣100分;年内收治住院数量未达到12人次(按市直医保参保人员就医结算人次),扣100分。

20

参保人满意度

日常考核

满意度调查结果低于辖区平均分的,每低5分扣10分,最高扣100分。

信息系统建设及管理情况

21

信息系统建设

日常考核

不配合开展市直医保信息系统建设或改造工作,推进本单位HIS系统改造,实现与市直医保信息系统数据交换无缝对接的,每次扣15分,最高扣30分。

100

22

信息系统安全

日常考核

加强做好院内信息安全管理工作,如因医院原因造成医保系统遭受网络攻击的,每次扣50分。

23

信息系统管理

日常考核

不配合做好市直医保信息系统日常升级,或不及时处理院内各类系统故障而影响医保系统正常使用的,每次扣10分。最高扣20分。

费用控制

24

参保人员年次均门诊费用增长率

日常考核

参保人员年次均门诊(指普通门诊)费用增长率不超过15%(根据卫生行政部门规划,该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外),每超过一个百分点扣5分(因医疗收费标准调整除外)。成为定点医院不足3年的,相关基准数据取自评定期前上一年度的医疗费用结算结果,门诊费用增长率=本评定期年次均门诊费用÷评定期前上一年度的年次均门诊费用平均值×100%;成为定点医院3年或3年以上的,相关基准数据取自评定期前两个年度的医疗费用结算结果,门诊费用增长率=本评定期年次均门诊费用÷评定期前两个年度的年次均门诊费用平均值×100%。

150

25

参保人员年次均住院费用增长率

日常考核

参保人员年次均住院费用增长率不超过15%(根据卫生行政部门规划,该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外),每超过一个百分点扣10分(因医疗收费标准调整除外)。成为定点医院不足3年的,相关基准数据取自评定期前上一年度的医疗费用结算结果,住院费用增长率=本评定期年次均住院费用÷评定期前上一年度的年次均住院费用平均值×100%;成为定点医院3年或3年以上的,相关基准数据取自评定期前两个年度的医疗费用结算结果,住院费用增长率=本评定期年次均住院费用÷评定期前两个年度的年次均住院费用平均值×100%。

26

人次

人头比

日常考核

1.人次人头比=住院人次/住院人数,超过同级平均值20%的,每高10%扣20分,最高扣100分。住院例数不足12人次机构此项目不扣分。
2.人次人头比=门诊人次/门诊人数,超过同级平均值20%的,每高10%扣20分,最高扣100分。门诊例数不足120人次机构此项目不扣分。

药品采购

27

药品

采购

执行

情况

日常考核

①报量任务完成率:已完成约定采购量的品种数占报量品种总数的比例。针对采购周期结束于考核年度内的各批次国家集采、省集采、广州GPO报量任务,将各医疗机构的报量任务完成率由大到小排序,将末位10%的指标值视实际情况分为不超过5档,从第1档开始扣分,每降一档扣6分。最高扣30分。

70

②按期回款率:考核年度内,按期回款金额占应付金额的比例。按期回款是指本月验收的订单应在次月底前完成支付;应付金额是指已验收订单的总金额。将各医疗机构指标值视实际情况分为不超过6档,从第2档开始扣分,每降一档扣6分。最高扣30分。

③线下采购率:考核年度内,药品线下采购总金额占药品累计采购总金额的比例。线下采购是指未在省平台、广州平台发起采购订单的情况(包括已在广州平台备案但非平台下单的备案采购,不包括线上备案采购订单)。对各医疗机构大于5%的指标值每超出1%扣2分,超出部分不足1%的按1%计。最高扣10分。

28

药品

采购

执行

情况

日常考核

药品采购总金额排名:对考核年度内三级、二级、一级(含未分级)医疗机构在广州平台的采购总金额分别进行排名,对排名位于前10位的医疗机构分别予加5分。

按实际情况加分,药品采购情况总分值为70分。

其他

29

受处理情况

日常考核

在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受到整改处理的扣80分,受通报处理的每次扣150分;受到暂停服务协议处理或行政处罚的,每次扣260分。其他违反国家、省、市医保政策规章的情形,参照上述住院就医管理的有关条款,视情节轻重进行扣分。

按实际情况加减分

30

媒体

宣传

日常考核

①在社会发表不当或不正确的关于市直医保政策的言论或未及时更新市直医保政策宣传资料,误导参保人的,每例扣10分;②对市直医保政策进行误导性、欺骗性广告宣传的,每例扣20分;③违反保密规定,未经相关部门批准,私自泄露市直医保管理信息每例扣200分。

31

基金

安全

日常考核

①拖欠未还市直医保医疗费结算周转金,1个月≤拖欠时间,扣30分(拖欠时间自收到书面追缴通知之日始计算);②主动发现并配合医保监督检查部门查处冒名就医等骗保行为的每例加20分。最高不超过100分。

32

信息

工作

日常考核

按要求完成医保电子凭证接入改造及医保移动支付系统对接改造工作,并积极推广应用的,得5分;医保电子凭证及移动支付结算量占本院广州参保人医疗机构结算总量比例超过30%得3分,比例每增加10%加2分,最高加10分。

33

配合

工作

日常考核

积极参与市直医保部门开展的创新性试点工作,视具体情况加分,最高不超过20分。



附件4

广州市医疗保障定点医疗机构年度考核自评表(2021年)

(填写说明:1.请勿缺项,如根据本院情况无法填写,请在项目对应空格中补充说明;

2.请于现场考核时提交本表)

医院盖章                                填报时间:      年      月      日

医院名称


机构编号


填表部门


联系人


联系电话


自评分数


(可另附页)


附件5

2021年年度考核现场检查工作廉政反馈表

填表单位(盖章):                            填表日期:

被检查单位地址


被检查单位现场负责人姓名:                                 联系电话:

检查日期


对工作人员现场检查工作总体评价(好、一般、差)


市医保中心现场检查工作在遵章守纪方面存在的问题

请如实在以下各项具体内容后的“”内打“√”:

一、有无利用工作名义或个人职权关系,向被检查单位谋取个人非法私利。(□有□无)

二、有无接受被检查单位的任何纪念品、礼品、礼金、消费卡和有价证券。(□有□无)

三、有无让被检查单位支付或补贴餐费、交通费,有无私自使用被检查单位的交通工具。(□有□无)

四、有无参加被检查单位安排的宴请、旅游、娱乐和联欢等活动。(□有□无)

五、有无利用检查工作时间看病购药,或打招呼带亲属朋友看病购药,(□有□无)

六、有无以打招呼等任何方式影响或干扰检查业务的开展,或泄露与检查业务有关的工作秘密和信息。(□有□无)

七、有无故意摆“架子”、找“岔子”,刁难被检查单位,制造障碍和拖延检查时间。(□有□无)

八、有无向被检查单位推销商品或介绍业务。(□有□无)

其它需要反映的问题:

对市医保中心现场检查工作的意见和建议






签名:

注:请填写好此表后邮寄到广州市越秀区梅东路28号广州市医疗保险服务中心1005室,邮编510600。请于检查后5个工作日内寄出,逾期视为无意见;广州市医疗保险服务中心纪检监督电话:87653171。


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